Psykoterapi som fungerar
Att lära av 40 års forskning
– och av patienten

RPC:s höstkonferens ägde rum lördag 1 oktober 2016 i Aula Magna, Stockholms universitet under rubriken ”Psykoterapi som fungerar. Att lära av 40 års forskning – och av patienten”.

Scott D. Miller (fil.dr., forskare, författare, grundare och föreståndare för ICCE/International Center for Clinical Excellence, Chicago, USA), är en för svenska psykoterapeuter välkänd person, han har ofta besökt Sverige och talar till och med svenska. Konferensens titel var även hans och han genomförde föreläsningen med stor bravur – den var delvis en riktig ”performance” som drog igång hjärtliga och igenkännande skrattsalvor hos oss åhörare.

När det gäller utvecklingen av psykoterapi som kunskapsområde menade han att det finns vissa fakta: Antalet behandlingserbjudanden har sedan 1960-talet ökat från 60 till 400+; 10000 hur-man-gör-böcker har publicerats i psykoterapi och 145 manualiserade behandlingar har utformats för 51 av 397 möjliga diagnostiska grupper. Imponerande! Måste vara en framgång – eller?? Men utvecklingen av psykoterapi har snarare gått från en enkel till en mer komplex form. Vad är då framgång? I de flesta behandlingsstudierna genomförda över de senaste 40 åren är den genomsnittligt behandlade personen mer förbättrad än 80 % av en obehandlad jämförelsegrupp. Resultatet är ”lika bra som en hjärtoperation” och ”bättre än fluor i all tandkräm”. Den interna validiteten i randomiserade studier exkluderar dock alltför komplex problematik. Vad gäller effektivitetens storlek har ingen ökning skett. Effektstorlekarna är desamma över tid. Man har också funnit liten och ingen skillnad mellan professionella, studenter och para-professionella. I den hittills största studien för att studera psykoterapeuters erfarenhets effekt på resultatet följdes 170 terapeuter över 17 år. I genomsnitt sjönk resultaten över tid, dock inte så mycket.

Mellan åren 1998 och 2007 sjönk användandet av psykoterapi med 35 % och användandet av psykofarmaka ökade med 75 %!!

Den gamla frågan, om de olika behandlingsmetoderna ger skillnader i effektivitet kan inte besvaras av enstaka studier. En studie säger ingenting. Vetenskap bygger på upprepade studier. I en meta-analys av samtliga studier av psykoterapi för ungdomar med ADHD, uppförandestörning, ångest eller depression, publicerade mellan 1980 och framåt (Miller, Wampold & Varhely, 2008) fann man ingen skillnad i resultaten mellan olika psykoterapeutiska metoder. Dock svarade forskarens tro på metoden för 100 % av variansen i effekterna. Forskarens tro på metoden påverkar alltså behandlingsresultatet, däremot inte metoden i sig. Slutsatsen är att det är bra för patienten att vi tror på metoden! En annan meta-analys av alla studier (28000) publicerade mellan 1960 och framåt, som jämförde behandlingar av patienter med alkoholmissbruk och beroende, fann heller inga skillnader mellan metoderna, medan forskarnas tro på metoden även här svarade för 100 % av variansen.

Ett av de teman, som Scott Miller under andra delen av sin föreläsning lyfte fram, handlade om hur olika vi är som psykoterapeuter. Vissa terapeuter får helt enkelt bättre resultat än andra; Skillnader mellan terapeuter svarar för 5–9 % av skillnaderna i behandlingsresultat; Dessa skillnader kvarstår när terapeut-kompetensen hålls konstant och behandlingarna är manualiserade; Skillnaderna är inte relaterade till ålder, kön, klientbelastning, teoretisk orientering, sociala förmågor, professionell grad, antal års erfarenhet och tid ägnad åt att bedriva psykoterapi.

I en studie av David F. Ricks 1974 gjordes en 25 års uppföljning av barn som fått behandling. De matchades i två grupper: De som lyckats och de som inte lyckats. Även här såg man skillnaden mellan olika terapeuter. Vem som hade behandlat dem gjorde skillnaden. Vi måste ställa högre krav på oss själva som psykoterapeuter. Vad gör dig bättre? Vad behöver du göra för att bli bättre!? Scott gjorde en jämförelse med forskning på andra typer av specialister. Det som ger vissa större framgångar är att de övar och övar. Men de behöver också stöd i detta av den sociala kontext som finns runtomkring dem – ”culture of excellence”. Mycket av den psykoterapeutforskning som Scott Miller redovisade fanns sammanfattat på de ppt-bilder som vi som åhörare fick tillgång till – se www.rpc.nu. Vi har fått tillstånd av Scott och tidskriften The Psychotherapy Networker att här i Psykoterapi publicera en artikel som knyter an till hans föreläsning. Den är tidigare publicerad i The Psychotherapy Networker 2011 och är skriven av Scott Miller och medförfattaren Mark Hubble under rubriken ”The Road to Mastery”.

Välkommen att ta del av
Scott D Millers föreläsningsbilder

Under höstkonferensens eftermiddag höll Rolf Holmqvist sitt anförande: Praktikbaserad kunskap ur ett svenskt perspektiv. Rolf är professor emeritus i klinisk psykologi vid Linköpings universitet, leg. psykolog och leg. psykoterapeut med relationell inriktning. Eftersom Rolf inte hade något manus som han utgick ifrån ska jag försöka sammanfatta något av det han talade om. Powerpoint-bilderna som nu finns på RPC:s webb tjänade som utgångspunkter för honom. Där finns också referenser till omnämnda studier. Följande text är kompletterad av Rolf.

Han uppfattade sitt uppdrag för dagen som dubbelt – redovisa svensk forskning och försöka reflektera över terapiforskning generellt med utgångspunkt i Scott Millers beskrivning.

I anslutning till Scott Millers föreläsning menade Rolf att den kunskap vi har om terapeuters utveckling borde göra oss chockerade av att terapeuter inte förefaller lära av sin erfarenhet. Vi verkar inte ha metoder som hjälper oss att dra nytta och lärdom av våra framgångar och misslyckanden. Speciellt har vi inte utvecklat metoder för att träna upp relationella färdigheter som förefaller vara centrala för att terapier ska bli framgångsrika. Vi borde alltså träna oss på samspelsfärdigheter som har betydelse för terapiarbete. Scott Miller kallade detta för ”deliberate practice”, alltså genomtänkt och avsiktlig träning i de förmågor som bidrar till framgångsrik terapi.

Det finns omfattande kunskap om praktikbaserad forskning i olika sammanhang, sade Rolf. Här i Sverige har vi tyvärr inte alls så mycket data som i USA. Men vi har gjort det bästa vi har kunnat av de data vi har. Naturalistiska studier är viktiga som komplement till randomiserade studier. Vi behöver veta utfallet av terapimetoder i olika behandlingssammanhang.

Det kan vara av värde att fundera över ursprunget till de randomiserade studierna. Ursprunget finns i svårigheten att göra experiment i jordbrukssammanhang. Eftersom en mängd faktorer, som jordmån och väderförhållanden, varierar på olika åkrar måste man göra ”experimenten” på många ställen och slumpmässigt fördela det man vill undersöka, till exempel olika sorters utsäde, på de olika åkrarna så att förutsättningarna i genomsnitt blir lika. Nästa steg för denna design var den medicinska forskningen med olika läkemedel. Till skillnad från åkrar har patienter förväntningar på den medicin de får och läkaren ger och man måste därför göra ”dubbelblinda” studier där varken patient eller läkare vet vilken medicin patienten får.

Denna design flyttade till psykoterapiforskningen. Men att göra dubbelblinda studier där varken behandlare eller patient vet vilken behandling som ges är ju inte möjligt. Förutsättningarna för att lösa problemet med patienternas, och behandlarnas förväntningar, faller därmed. Patienter och terapeuter är människor och de har föreställningar om de behandlingar de får och ger. Vi sitter fast i den härva av problem som försöken att göra de gemensamma faktorerna lika i två armar av en jämförande studie innebär. Vem har mest träning, vem är mest engagerad, vem skapar bäst allians, vem har störst trovärdighet?

Ett annat problem med de randomiserade studierna i psykoterapi är att en metod är inte bara en (eller flera) interventioner, utan också en rad olika faktorer hos behandlarna såsom deras tro på metoden, deras förmåga att skapa kontakt, deras relationella färdigheter.

Viktigt är också samarbetet mellan forskarna och praktikern. Det är viktigt att den senare blir involverad i forskningen. Det finns åtminstone en strävan efter kliniknära frågeställningar och ambitionen är att mycket data ska samlas in. På kliniken ställs frågan What’s in it for us? Praktikbaserade studier kräver att verksamheten får något för insatsen. Ett exempel skulle kunna vara övergången från papper till digitalt besvarande av frågeformulär. Om patienten svarar på en dator ges möjligheter att skapa feedback-system. Vi använder CORE-systemet (Clinical Outcomes in Routine Evaluation) med 34 frågor (CORE-OM och CORE Net). Patienterna är inte tveksamma till att fylla i blanketter. Det är alltid hos terapeuten som motståndet finns. Patienten brukar uppleva att hen ”tas på allvar” så denne är det minsta problemet – det är till nytta för dem.

I Linköping bygger vi en databas med drygt 1000 patienter i primärvård och ungefär 500 i specialistpsykiatri. Mätningarna görs sessionsvis. Det är i allmänhet ganska korta behandlingar. Kunskapen om långa behandlingar är inte så stor. Inte många studier är gjorda. Det är svårt att se entydiga svar på frågan om värdet av långa terapier på grund av bristen på studier. Ett exempel är Helsinki-studien som visserligen fann att tre års dynamisk terapi med två samtal i veckan var bättre än korta terapier med lägre samtalsfrekvens, men där dos-effekt-frågan kvarstår. De försök vi gjort att studera långa terapier har fallit på grund av att vi haft för lite data.

Behandlingsutfall

Våra data har visat att den psykologiska behandlingen i primärvården ger utmärkta resultat med stora effektstorlekar på ganska få samtal. Det gick däremot sämre för dem som remitterats till psykiatrin med mycket lägre effekter. Aktiva terapier som KBT och dynamisk/relationell terapi gav lika bra resultat medan stödsamtal gav sämre resultat. Nu visade det sig att de senare gavs till något äldre och mindre motiverade patienter vilket förstås kan förklara skillnaden.

Behöver alla patienter lika mycket terapi?

I forskningen har man beskrivit två olika modeller för hur mycket terapi man behöver för rimlig symtomförbättring: Dos-effekt- och Good Enough-modellerna. I en svensk studie där amerikanska studier replikerades, fann vi att Good Enough-modellen passade våra data bäst. Denna modell innebär att patienter utvecklas i olika takt under en terapi men symtomförbättringen är i princip lika stor vid varje samtal. Den innebär också att de terapier vi studerar, alltså relativt korta symtominriktade terapier, avslutas när patienten nått ett läge där symtomen inte längre utgör en belastning. I praktiken betyder detta att tanken att ange ett tak för antalet samtal i till exempel primärvården saknar vetenskapligt stöd. Vissa behöver färre samtal, andra fler, men psykoterapin avslutas när man nått målet.

Överenskommelse?

Behöver patient och psykoterapeut vara överens om vilka symtom patienten har? I en nyligen publicerad studie fann vi att terapeuter och patienter endast i någon mån var överens om förekomsten av depression och ångest. Och samstämmighet hade inte någon betydelse för alliansen och endast i viss mån för behandlingsresultatet. Man kan tolka resultaten som att det visserligen finns stöd för att terapier får bättre resultat om patienter har upplevelsen att man arbetar mot samma mål, men att detta inte innebär att man behöver vara överens om i vilken utsträckning patienten har depression eller ångest. Istället är det sannolikt viktigt att man är överens om de mer specifika problem som patienten har i sitt liv. Resultaten problematiserar värdet av att definiera behandlingar som fokuserade på diagnoser som depression och ångest som mål för behandlingen.

Brott och reparation

Vi fann i en studie av alliansbrott, definierat som en lägre skattning av patienten på ett alliansformulär efter det aktuella samtalet än vid tidigare samtal, att om alliansbrottet repareras kommer behandlingsresultatet att bli bättre än om inget alliansbrott hade ägt rum. Oreparerade alliansbrott är förstås till men för terapin och ger sämre resultat. Men det finns ett mervärde i de reparerade allianserna, processen i dem ger ett positivt bidrag till terapiutfallet.

Är det skillnad mellan terapeuter
när det gäller genomsnittligt terapiutfall?

När det gäller frågan om skillnader mellan terapeuter ifråga om behandlingsresultat finns det nu en ganska omfattande forskning som i de flesta studier visar att skillnader mellan terapeuter svarar för en ungefär lika stor andel av utfallsvariansen som alliansen (och i allmänhet mycket mer än skillnader mellan behandlingsmetoder). För att kunna studera skillnader mellan terapeuter på ett meningsfullt sätt krävs det studier med många terapeuter som behandlar många patienter. Vi behöver därför stora praktikbaserade studier för att svara på frågeställningar om terapeuteffekter. En av dem som har sådana stora datasets är Scott Miller.

Kan vi då sätta fingret på vad det är som gör att vissa terapeuter får bättre resultat än andra? Ett steg på vägen är studier om huruvida det är skillnad mellan terapeuter när det gäller vilka problem de är duktiga på, eller om det kanske är så att bra terapeuter är bra på alla problem. Några studier under senare år har försökt besvara den frågan. Kraus, Castonguay, Boswell, Nordberg och Hayes (2011) fann att även om en del terapeuter hade så pass dåliga resultat på vissa problemområden att deras patienter mådde sämre efter behandlingen än före så fanns det andra problemområden där dessa terapeuters patienter visade goda resultat. Alla var bra på något.

I en ny studie (Nissen-Lie, Goldberg, Hoyt, Falkenström, Holmqvist, Nielsen & Wampold, 2016) fann vi att detta inte håller. Resultaten visar snarare att dåliga terapeuter är dåliga över alla olika problemområden liksom bra terapeuter är bra på alla områden.

Det behövs naturligtvis fler studier om detta. Men de som gjorts visar att praktikbaserade studier har potentialen att ge kunskap om frågor som är väsentliga för hur psykoterapiverksamheter organiseras.

Feedback-systemen

I en norsk studie av Ingunn Amble (chefsläkare på Modum Bad, norsk behandlings- och forskningsinstitution) om värdet av feedback-system fick man en effektstorlek på .32, och då inte bara på patienter som riskerar bli sämre vilket är vanligt i dessa studier.

När man använder återkopplingssystem är det viktigt att man har bra jämförelsedata. Man brukar säga att de bästa hjärnkirurgerna får sämst resultat eftersom de behandlar de svåraste patienterna. På samma sätt måste man, när man ger återkoppling till patienter och terapeuter om behandlingens effekter, ta hänsyn till omständigheter som påverkar förloppet, sådant som ålder, kön, samsjuklighet och sociala faktorer. Vi har fortfarande inte svenska referensvärden för återkopplingssystemen men det finns några pågående studier. Bland annat studerar Carl-Johan Uckelstam prediktionsmöjligheter utifrån patientens initiala svar på frågeformuläret CORE-OM. En annan studie som är värd att nämna i detta sammanhang är Tommy Skjulsviks intervjustudie om upplevelser av att använda feedback-system.

Implementeringen

Det kan vara svårt för terapeuter att förstå att formulär som patienter fyller i skulle ge mer information än samtal med dem. Vanliga svar från terapeuter när de ställs inför möjligheten att använda systematiska uppföljningssystem är: ”Jag frågar ju patienten hur hon mår”; ”Det passar nog bara vissa terapiformer”; ”Vi använder redan skattningsformulär”; ”Formulären fångar inte patientens specifika problem”; ”Vem får tillgång till data? Får chefen tillgång till detta?”

En viktig fråga är hur man hanterar situationen att vi snart kommer att kunna jämföra terapeuter när det gäller hur framgångsrika de är, mätt utifrån patientens skattningar. Många terapeuter backar inför möjligheten att bli jämförd med kollegor på ett så konkret och fyrkantigt sätt. Detta är en fråga som han känner starkt för.

Med all respekt för svårigheterna att mäta utfall på ett tillfredsställande sätt blir det märkligt när vi som yrkesgrupp tar principiellt avstånd från möjligheten. Vi tycker att det är fullt rimligt att jämföra resultaten av hantverkares arbete men vi skyggar när vi själva ska jämföras. Det är som om vi byggt in i vår tankevärld att det psykoterapeutiska rummet ska användas för att skydda psykoterapeuten med argumentet att det är för patientens skull. Varför skulle patienter inte vara intresserade av att veta vilken terapeut som är duktig på att arbeta med depression eller ätstörningar eller relationsproblem? Nu skaffar patienter sig den informationen genom hörsägen och rykten. Kanske dags att glänta på dörren till terapirummet, för patientens skull?

Nu har vi lärt läxan att om vi inte gör randomiserade studier kommer vi att konkurreras ut av dem som gör det. Inga andra gör studierna åt oss. Socialstyrelsens riktlinjer bär syn för sägen. Nu är det dags att delta i de praktikbaserade studierna som kan ge svar på andra frågor än den om vilken metod som är bäst. Omigen måste vi själva göra studierna och tolka resultaten, avslutade Rolf sitt anförande. Annars gör någon annan det åt oss!

Ovanstående konferensrapport har publicerats i Tidskriften Psykoterapi, nr 4, 2016.

Där kan du även läsa:

    The Road to Mastery – Nu är det dags att bli en bättre terapeut
     Scott Miller och Mark Hubbles artikel publicerades på svenska i
     Svensk Familjeterapi 1/12. Läs den här!

Vårkonferens 12 april 2024
Psykodynamisk diagnostik