Läs särtryck här     Besök hemsidan för tidskriften Psykoterapi

JO riktar kritik mot brist på opartiskhet och
objektivet i Socialstyrelsens riktlinjer

Psykoterapicentrums remissvar

avseende Socialstyrelsens Riktlinjer för behandling av depression och ångestsyndrom, Remissversion, 081216

"Vi tycker det är glädjande att initiativ tagits till att revidera tidigare riktlinjer och att anpassa dessa till aktuell forskning inom området."

Vårt remissvar ligger i bifogad fil

Ge alla möjlighet till kvalificerad
psykoterapi vid psykisk ohälsa

Sverige behöver en mer relevant, modern och värdig psykvård

Rehabiliteringsgarantin – exempel på ett lärorikt misslyckande. Läser ISF:s forskare inte sina egna rapporter?

Remissvar angående SSR:s förslag till etisk kod

Vår etiska kommitté i Riksföreningen PsykoterapiCentrum har nu lagt ned att omfattande arbete på att granska och diskutera SSR:s förslag till etisk kod, som presenterat för Psykoterapicentrums riksstyrelse i mitten av november. Vi vill utifrån denna granskning ge följande svar:

Att vi förstår att ni lagt ett stort arbete kring att utforma en etisk kod som ska omfatta alla psykoterapeutiska inriktningar. RPC har sedan lång tid tillbaka etiska riktlinjer och de inriktar sig mer på förhållningssättet för verksamma psykoterapeuter med en psykodynamisk grund jämfört med SSR:s förslag till etisk kod. Vi ser arbetet med etiska riktlinjer/etisk kod som något som bör växa fram i den egna organisationen utifrån de värderingar och den syn man har där. Riktlinjer som är specifika för den organisation som utformar sina etiska riktlinjer/kod. Att dessa är och kommer att se olika ut för olika organisationer. Att det utifrån det är svårt för oss att uttala oss om vad SSR:s etiska kod ska eller inte ska innehålla. På samma sätt som att RPC:s etiska riktlinjer utarbetats och vuxit fram under lång tid och omarbetats efterhand när etiska frågor lyfts över tid. RPC:s etiska riktlinjer kan inte ersättas med SSR:s etiska kod utan de är båda dokument som kommer finnas vid sidan om varandra och ge olika infallsvinklar på etiska frågor beroende på organisationernas olika grunder.

Stockholm den 24 november 2013

Läs skrivelsen i sin helhet.

Förslag till nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård

Remissvar från Riksföreningen PsykoterapiCentrum, Psykoterapicentrum avseende Förslag till Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2014.

Läs skrivelsen i sin helhet.

Nya riktlinjer för behandling av depression och ångestsyndrom

Socialstyrelsen har beslutat att utarbeta Nya riktlinjer för behandling av depression och ångestsyndrom. Arbetet beräknas vara klart under 2016. Från Psykoterapicentrum har vi anammat uppmaningen att komma med synpunkter på arbetets utformning och avgett ett längre yttrande.

Detta sammanfattas här.

Kritik av tidigare riktlinjer

Vi framför i yttrandet:

— Att skapa prioriteringslistor (treatment-for-disorder-lists), där viss behandling ges en generell prioritet framför annan behandling utifrån antalet studier (evidensstyrka), idag anses som direkt felaktigt inom området psykisk behandling. Förutom att man felaktigt söker tillämpa gruppdata på en, oftast komplex individnivå, så blandar man också samman ”antalet funna studier” med värdering av en modells effekt (evidensstyrka visavi effektstyrka), ett fel som många forskare inom området sedan länge varnat för.

Vi påpekar också att:

— Utvecklingen går mot att söka anpassa behandling utifrån varje patients specifika problematik, preferenser, kontext och erfarenheter, liksom att värdera behandlingsresultat utifrån dess varaktighet och nettoeffekt (effekt minus biverkan).

Aktuell forskning avseende psykoterapi

Vi redogör för aktuella forskningsöversikter och beskriver hur dessa visar genomgående, lika stor effekt då PDT och KBT jämförs.

Vi beskriver att forskningen idag visar att både PDT och KBT, avseende både kortare och längre behandlingar, har en kraftfull och likvärdig effekt. Att effektstyrkan är lika stor i medeltal betyder att för vissa patienter fungerar PDT bäst, för andra passar istället KBT bättre. En rimlig slutsats är därför att de båda behandlingsmetoderna får störst effekt då de tillåts komplettera varandra som behandlingsalternativ, än då enbart ett alternativ finns att välja på.

Konsekvenser för vården

Vi beskriver:

— Att de tidigare riktlinjerna fått omfattande konsekvenser för vården i Sverige. Mest uppmärksammat är den s.k. rehabiliteringsgarantin, vars syfte var att minska sjukskrivningar vid psykisk ohälsa. Denna har lett till en snabb förändring av svensk psykvård, avseende främst minskad bredd, kvalité och kompetens, samtidigt som det visat sig att garantin inte i någon grad påverkat patienternas sjukfrånvaro och inte varit kostnadseffektiv.

Under den period som rehabiliteringsgarantin verkat (2010-2014) har den psykiska ohälsan i Sverige ökat, också i ett internationellt perspektiv, och utgör idag störst andel av de samlade sjukförsäkringskostnaderna.

Tillgängligheten av psykodynamisk terapi (ofta med hög kompetens) minskade inom alla sektorer av svensk sjukvård som en direkt konsekvens av riktlinjernas prioritering. Därutöver påverkade riktlinjerna allvarligt rekrytering, utbildning och forskning inom området psykodynamisk terapi, som internationellt utgör ett väl etablerat kunskapsområde med en kraftig expansion och en rad nya metoder för olika typer av psykisk problematik.

Felaktiga grundantaganden

Vi framför att:

En sannolik förklaring till riktlinjernas negativa konsekvenser för vården är att man utgått från ett antal felaktiga och föråldrade grundantaganden:

”En generell användning av en evidensbaserad behandling ger effektiv vård:”
Stämmer inte:
Evidens (antalet studier) är inte detsamma som hög och varaktig effekt. Olika etablerade terapimetoder har idag ett starkt forskningsstöd, har samma effektstyrka - och där den samlade effekten är större då de tillåts komplettera varandra - än var för sig.

”En metod passar alla patienter:”
Stämmer inte:
Aktuell forskning visar istället att psykisk problematik är komplex och specifik och att valet av behandlingsmetod måste anpassas till patienten (problematik, egenskaper, preferenser), inte tvärtom, för att behandlingen ska vara effektiv.

”Utbildning och klinisk kunskap är av underordnad betydelse:”
Stämmer inte:
All forskning visar tvärtom, att terapeutens utbildning, skicklighet och engagemang är av avgörande betydelse för behandlingsresultatet.

Samsjuklighet och komplex problematik

Vi beskriver att:

I praktiken är samsjuklighet mellan olika psykiatriska diagnoser omfattande - och s.k. monodiagnoser relativt ovanliga.

Detta gäller för såväl lättare som svårare problematik. En rimlig slutsats är därför att forskning bör i högre utsträckning baseras på samsjuklighet och komplex problematik än enbart utgå från monodiagnoser (vilket var en brist i de tidigare riktlinjerna). Behandling vid komplex problematik är också ett område där särskilt psykodynamisk terapi visat sig framgångsrik.

Det finns inget vetenskapligt stöd för en generell användning av en viss psykologisk behandlingsmetod ”i första hand”. En mer rimlig konklusion är att en tillräcklig mängd studier visat en kliniskt signifikant effektstyrka för såväl KBT som för PDT avseende flertalet diagnoser, som depression, ångest, stresstillstånd och personlighetsstörningar samt för komplexa tillstånd med samsjuklighet. Därutöver visar aktuell forskning att terapeutens kompetens och skicklighet, liksom hänsyn till patientens preferenser, motivation och personlighet är av större betydelse än val av metod. Denna slutsats utgör också huvudsatsen i en aktuell resolution från Amerikanska psykologförbundet.
Att som tidigare riktlinjer lägga tyngdpunkten på enbart metodval riskerar att i praktiken leda till bristande klinisk relevans. Rimligare är, att som inom all annan profession inom sjukvården, utgå från erforderlig kompetens, i detta fall leg. psykoterapeut.

Konklusion och fem frågesällningar/utgångspunkter att beakta

Slutligen ger vi följade förslag avseende utarbetande av nya riktlinjer:

1. Utgångspunkt i EBP. Riktlinjerna skall vara avpassade till Evidence Based Practice (EBP) och därmed utgå från:
        i.   gott vetenskapligt stöd
        ii.  hög och adekvat klinisk kompetens
        iii. hänsyn till varje patients särart (problematik, preferenser,
            kontext, erfarenhet)

2. Användning av kliniskt relevanta värderingsmått. Att effektstyrka beaktas före evidensstyrka och där varaktig effekt och nettoeffekt särskilt uppmärksammas.

3. EBP utesluter prioriteringslistor. Då det vetenskapliga stödet för viss behandlingsmetod är ett nödvändigt men inte tillräckligt krav, kan heller inte prioriteringslistor komma ifråga (vilket tidigare skapat stora missförhållanden). Istället föreslår vi att de metoder som uppvisar vetenskapligt stöd rekommenderas generellt att ingå i vårdens utbud, att metoder med negativ evidens inte rekommenderas och att därefter ansvaret för varje individuell prioritering av behandlingsmetod ligger på respektive behandlare, med hänsyn taget till den enskilda patientens specifika problematik och särart.

4. Anpassning till verkliga patienter. Att lista över tillstånd ändras från lätt, medelsvår och svår depression resp. ångestsyndrom (enbart DSM: axel I diagnoser) till att gälla enkelt respektive komplex depression resp. ångestsyndrom. (där både DSM axel I och axel II diagnoser beaktas) då denna beskrivning stämmer bättre med verkliga patienter i klinisk praxis.

5. Uppdelning utifrån olikartade kunskapsområden. Att listan över åtgärder utgör rekommendationer av vetenskapligt utprövade metoder inom vart och ett av områdena: farmakologisk behandling, sjukskrivning, fysioterapi, psykodynamisk terapi samt KBT. Dessa bör ses som egna avgränsade kunskapsområden och därmed inte ställas mot varandra utan istället tillåtas komplettera varandra (i enlighet med EBP).

Gunnar Bohman
Ansvarig för utbildning och vetenskap
Psykoterapicentrum

Eva Mari Eneroth Säll
Ordförande i RPC

.pdf RPC:s synpunkter inför SoS nya riktlinjer 2016

Krav på kompetens och bredd inom psykisk hälsovård

RPC skickar skrivelse 2012-08-20 till Socialutskottet, Socialförsäkringsutskottet, Socialdepartementet och Socialstyrelsen angående krav på kompetens och bredd inom psykisk hälsovård.

De senaste årens omfattande miljardsatsningar på psykisk ohälsa har enligt ett flertal utvärderingar inte visat sig ha avsedd effekt. De har även medfört en rad negativa effekter:

• patienters valfrihet och tillgång till olika utprövade och internationellt etablerade behandlingsmetoder har genom riktade insatser blivit mer begränsade än tidigare;

• Sverige isolerar sig internationellt genom ensidiga satsningar på en enda behandlingsmetod;

• rehabiliteringsgarantins stöd till en enda metod strider sannolikt mot EU:s konkurrenslagstiftning;

• välutbildade och kvalificerade behandlare (leg. psykoterapeuter) har ersatts av behandlare med låg eller ingen kompetens för psykoterapeutiskt arbete;

• transfereringskostnader har ökat.

Rehabiliteringsgarantin lider stor brist på bredd, mångfald och inte minst på kompetens. Det saknas både logiska, etiska, empiriska, juridiska och vetenskapliga skäl till en fortsatt ekonomisk styrning, som endast erbjuder en behandlingsmetod (KBT) samt tillåter att behandling utförs av icke legitimerade terapeuter.
Utifrån ovanstående bör rehabiliteringsgarantin förändras så

• att patientens valfrihet, utifrån tillgång till olika vetenskapligt utprövade behandlingsformer, återigen skall stå i centrum – inte inflytelserika särintressen;

• att den för Sverige unika inriktningen på ett snävt och begränsat vårdutbud ersätts av en bred mångfald av utprövade psykoterapimetoder;

• att rehabiliteringsgarantin insatser mot psykisk ohälsa, den del som idag är en KBT-satsning, ändras i sin skrivning så att den även omfattar psykodynamiskt inriktade leg. psykoterapeuter som behandlare och att dessa i prioriteringsordning jämställs med KBT-psykoterapeuter.

.pdf RPC:s skrivelse "Krav på kompetens och bredd inom psykisk hälsovård", i sin helhet

Remissvar: En ny psykoterapeutexamen

RPC skickar remissyttrande till Utbildningsdepartementet angående Högskoleverkets rapport: En ny psykoterapeutexamen (Rapport 2011:20R).

Sammanfattning

RPC ställer sig positiv till utredningens förslag till ny psykoterapeutexamen förutsatt följande:
- Att psykoterapeututbildningen har som syfte att utbilda och garantera kompetensen
  hos psykoterapeuter som kan verka i alla relevanta sektorer av samhället
- Att psykoterapeututbildningen är avpassad till internationell standard
- Att olika professioner med människovårdande arbete utgör grund för utbildning till
  legitimerad psykoterapeut. Psykoterapicentrum ser det som viktigt att ha en bred rekryteringsgrund
  till psykoterapeutyrket, riktad specifikt mot dessa grupper.
- Att utbildningens omfattning utgör ett minimum om 5 år under halvtid (150 hp) med
  möjlighet att i enskilda fall ekvivalera vissa delar av utbildningen.
- Att utbildningen har som kurskrav kliniskt arbete, parallellt med utbildningen
- Att psykoterapeututbildningen skall omfatta av HSV angivna poängsatta ämnesområden
  relevanta för psykoterapeutområdet
- Att egenterapi ingår som kurskrav i utbildningen men med flexibel omfattning och form
- Att utbildningen säkerställs högskolemässighet genom att HSV garanteras resurser att
  utöva en kontinuerlig tillsyn och granskning

.pdf RPC:s remissyttrande "En ny psykoterapeutexamen, i sin helhet

.pdf Högskoleverket: En ny psykoterapeutexamen (Rapport 2011:20R)

Om Missbruksutredningen...

Trots ett omfattande forskningsstöd för olika kombinationer av psykoterapeutiska insatser har Missbruksutredningen fokuserats på medicinska aspekter.
RPC pekar på psykologiska och sociala faktorers betydelse och kombinationsbehandlingars förtjänster och konstaterar att utredningen kan göra mer skada än nytta.

.pdf  Remissyttrande angående Missbruksutredningen, SOU 2011:35 (200 kB)

.pdf  Petition för en Human missbruksvård

S:t Lukas Västerås och RSMH: Ensidig upphandling

.pdf  Från S:t Lukas i Västerås till landstingspolitiker (125 kB)

.pdf  Från RSMH till landstingspolitiker i Västmanland (25 kB)

Om Rehabiliteringsrådets slutbetänkande...

Den tidigare rehabiliteringsgarantin har ensidigt prioriterat KBT som behandlingsform. RPC lyfter i sitt remissyttrande fram tre viktiga problemområden: Hänsyn till patientgruppens komplexitet, Krav på behandlarnas utbildning och kompetens samt Behovet av bredd och mångfald av behandlingsmetoder.

.pdf  Remissyttrande angående Rehabiliteringsrådets slutbetänkande (210 kB)

Om Socialstyrelsens preliminära riktlinjer
för psykosociala insatser vid schizofreni...

Den preliminära versionen av nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd innehåller 43 rekommendationer.

Rekommendationerna om samordnade insatser, familjeinterventioner, psykologisk behandling och arbetslivsinriktad rehabilitering är de som får störst konsekvenser i socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Rekommendationerna kan leda till både förändringar av organisationsstruktur och investeringar i personal och kompetens.

.pdf  Remissyttrande till Socialstyrelsen 2010, riktlinjer insatser schizofreni (190 kB)

Om Högskoleverkets rapport
Ökad kvalitet i psykoterapeututbildningen 2010: 9 R

Högskoleverket har på regeringens uppdrag sett över utbildningen till legitimerad psykoterapeut. I rapporten presenteras förslag till hur kvaliteten i utbildningen ska stärkas. Förändringarna innebär i huvudsak att antagningen till psykoterapeututbildningen begränsas till vissa yrkesgrupper och att den kliniska delen av utbildningen, som tidigare legat utanför, integreras och kvalitetssäkras. Utbildningen ska vara en specialistutbildning som omfattar 180 högskolepoäng.

.pdf  Remissyttrande till Utbildningsdepartementet 2010, ang Högskoleverkets rapport
       Ökad kvalitet i psykoterapeututbildningen

Hur göra psykoterapi mer tillgänglig för dem som behöver den? Förslag till folkhälsoreform.

RPC har tillsammans med andra organisationer inom psykoterapiområdet tagit fram ett förslag till skattereform - liknande det nu införda RUT- och ROT-avdragen - för att göra det ekonomiskt möjligt för psykoterapeuter och deras patienter att få en fungerande ekonomisk överenskommelse. Förslaget pekar på stora vinster för patienter, som betalar en tredjedel av normal taxa, och fastställbara samhällsekonomiska vinster - förutom de hälsovinster som det kan leda till.

.pdf  Förslag till folkhälsoreform 2007  (pdf 23 kB)